Unimed fixa reajuste do valor Plano de Saúde em 19,9%

0

 

A Unimed Rondônia informou nesta segunda-feira, 19/03, o percentual de reajuste anual do Contrato do Plano de Saúde por adesão Unimed/Sinjur, que foi fixado em percentuais entre 16% e 19,9%, para os contratos mantidos com os servidores do Judiciário e seus dependentes, representados pelo Sindicato, a partir de abril de 2018.

 

Veja a nova tabela:

O Plano Adesão Nacional Especial Com Obstetrícia – 19,90%

Plano Uniplus Adesão Especial Com Obstetrícia – 16%

Plano Unifácil Especial Com Obstetrícia (Com Coparticipação) – 19,90%

Plano Adesão Nacional Participativo Especial com Obstetrícia (com coparticipação) – 19,90%

Inclusão sem carência, exceto para Doenças Preexistentes

Contemplando previsão contratual, o beneficiário que formalizar sua proposta de adesão até trinta dias após a data de aniversário do contrato não cumprirá carências, exceto, para doenças e lesões Preexistentes. Deste modo, o período para inclusão do titular ou de dependentes e agregados será do dia 01 a 30/04/2018.

 

Entenda como é feita a negociação com a Unimed

O reequilíbrio do contrato é calculado com base nos dados dos últimos 12 (doze) meses de receita e despesa, no qual a sinistralidade (que é a divisão do custo com assistência dividido pelo total da receita) deve atingir, no máximo, 75%. Isto para que os outros 25% arrecadados consigam cobrir as demais despesas necessárias à manutenção da estrutura garantidora do atendimento (despesas administrativas, provisões exigidas por lei, tributos etc).

Verificada a hipótese de a sinistralidade ultrapassar os 75%, faz-se necessário o reenquadramento dos valores das mensalidades com o fim de se ampliar a receita e devolver à Operadora o valor que ultrapassou o ideal, já assumido pela Unimed.

Daí as diversas adequações no plano contratado ao longo desses 13 anos, atinentes ao elevado custo com a assistência dos beneficiários do grupo. Assim, sempre quando a arrecadação com as mensalidades for insuficiente para cobrir todos os custos gerados pelo grupo, há necessidade de readequação de valores e condições para se permitir a renovação do plano.

Exemplo disso foi o ano de 2013, quando a sinistralidade do grupo atingiu 88%:  fez-se indispensável alteração contratual que determinou a distribuição de valores por faixa etária, passando de 3 para 10 faixas de preço, de modo a aumentar em 11% o valor mensal arrecadado pelo grupo.

Em 2014, deu-se o mesmo: ante uma sinistralidade de 95,5%, foi negociado um reajuste de 20%.

Por fim, a repactuação em 2018 levou em conta o custo assistencial dos 12 últimos meses, cuja a sinistralidade atingiu 94%.

É imperioso frisar esse cenário demandou postura ativa da atual Diretoria, e, portanto, várias rodadas de negociação. Somente após mais de 10 (dez) reuniões, com detida análise das várias propostas, chegou-se a uma factível para ambos os lados, pelo qual a renovação contratual foi atrelada a um aumento linear de 19,9% sobre o valor da mensalidade.

Características específicas do plano contratado

São 4 diferentes tipos de plano à disposição dos beneficiários do Sinjur, mas todos possuem características principais comuns. São planos com contratação coletiva por adesão, ou seja, cuida de um contrato celebrado entre a Operadora e um sindicato ou associação, por meio do qual as pessoas vinculadas à parte contratante se unem em grupo, numa espécie de mutualismo, de sorte que todos contribuem e compartilham os custos de utilização do grupo, diluindo entre si os riscos inerentes à utilização dos serviços de saúde.

A grande vantagem do contrato coletivo sobre o individual, portanto, jaz no valor da mensalidade, dado que um plano individual chega a ser 500% mais custoso em relação a outro atrelado a um contrato coletivo, justamente em razão do compartilhamento de riscos.

Qual foi a causa dessa sinistralidade tão elevada?

O ano de 2017 contou com grandes sinistros. Primeiramente, um pequeno grupo de beneficiários necessitou de tratamentos complexos e caros, gerando um custo assistencial muito acima da normalidade. No grupo total, com 4.978 beneficiários, houve um custo assistencial de quase 22 milhões no ano referido. Todavia, ao se analisar os maiores sinistros, destaca-se um grupo de apenas 16 pessoas, cujo custo acumulado foi de quase R$ 5.000.000,00  (cinco milhões de reais), ou seja, mais de 20% do total.

Vale assinalar que esse custo acima da média foi muito impactado por solicitações de procedimentos não cobertos e exigências de atendimento fora da rede liberados por meio de decisões judiciais, elevando significativamente a assistência.

Cabe ressaltar que o maior custo individual do grupo chegou próximo dos 600 mil reais, e foi em razão de uma obrigação de atendimento em rede não credenciada, em hospital de alto custo literalmente excluído do contrato.

Desse modo, esses custos já suportados pela Unimed foram incluídos no cálculo de sinistralidade, representando papel crucial para o percentual de reajuste assumido por todo o grupo, com vistas à renovação contratual e à manutenção do atendimento pelos próximos 12 meses.

Como fazer para diminuir a sinistralidade?

O reajuste anual é a soma do percentual de correção em razão da inflação da saúde, com o resultado da análise de sinistralidade. Para permitir a repactuação de um contrato com um menor reajuste, é necessário que o total do custo assistencial não ultrapasse 75% do total arrecadado.

O grande desafio é como evitar a elevação dos custos assistenciais.

Ampliar o número de crianças no plano é uma ótima alternativa, pois quanto maior o grupo de crianças, menor é o risco de sinistralidade, pois os jovens possuem um índice de utilização bem menor que a média do grupo e sua contribuição é essencial para bancar o elevado custo com a assistência dos mais velhos.  Essa é uma das essências do plano de saúde, especialmente nos contratos coletivos.

Garantir que o contrato seja seguido e respeitado também é um fator primordial para segurar a elevação na sinistralidade.   Pois a precificação do produto foi feita com base nas regras previamente estabelecidas e pactuadas entre as partes, limitando a cobertura ao rol mínimo previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e à rede básica contratada.  No próprio contrato há uma relação de hospitais que não pertencem à rede da Unimed Rondônia e não são autorizados.

Quando a Unimed é obrigada a custear procedimentos não cobertos ou autorizar atendimentos em Hospitais não credenciados, esse custo eleva a sinistralidade e influencia diretamente na necessidade de repactuação.  Em caso de dúvidas sobre a cobertura ou eventuais negativas, o melhor caminho é utilizar os canais de atendimento da Unimed para solucionar os conflitos.  Podendo fazê-lo com o apoio do Sindicato, que possui um canal direto com a Diretoria e pode auxiliar o beneficiário.

Além disso, investir na prevenção de doenças e na sensibilização das pessoas para cultivar hábitos saudáveis e realizar atendimentos focados na prevenção é uma ótima estratégia para minimizar custos com tratamentos das doenças que poderiam ser prevenidas ou identificadas precocemente, reduzindo os custos e os impactos com o tratamento.

 

Ofício da Unimed ao SINJUR_ Reajuste – abril-2018